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Validation de différentes modalités de diagnostic dans la détection de l'amylose cardiaque chez les patients présentant des « drapeaux rouges »

information clé

numéro d'identification de l'étude : NCT06175858

condition: Amylose cardiaque

statut: Pas encore de recrutement

objectif:

L’étude vise à tester et comparer le rendement diagnostique de différentes modalités de diagnostic (échocardiographie de suivi de speckle, CMR, analyse des protéines sériques et urinaires et scintigraphie par traceur osseux) dans la détection de l’amylose cardiaque chez les patients présentant des « drapeaux rouges » suspectant une amylose cardiaque.

intervention: CMR

résultats: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT06175858

dernière mise à jour: 28 décembre 2023

détails de l'étude

phase de développement : Non applicable

taille / inscription: 30

descriptif de l'étude : L'amylose cardiaque (AC) est une affection qui peut être causée par des variantes génétiques rares dans les formes héréditaires ou par des affections acquises. Il s'agit d'une maladie infiltrante grave et progressive provoquée par le dépôt de fibrilles amyloïdes au niveau cardiaque.

L'amylose cardiaque provoque une cardiomyopathie restrictive, provoquée par un dépôt extracellulaire de protéines dans le myocarde. Les protéines ont une structure instable qui les amène à se replier mal, à s'agréger et à se déposer sous forme de fibrilles amyloïdes.

Selon la nature de la protéine infiltrante, l'amylose cardiaque comporte deux sous-types principaux, l'amylose cardiaque à chaîne légère d'immunoglobuline (AL-CA) et l'amylose cardiaque à transthyrétine (ATTR-CA), qui est subdivisée en fonction de la présence ou de l'absence d'une mutation dans le gène de la transthyrétine en type sauvage (ATTRwt-CA) et variant (ATTRv-CA).

Bien qu'elle soit l'une des maladies fœtales les plus graves et une cause considérable d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (HFpEF), l'amylose cardiaque est encore significativement sous-diagnostiquée, cela peut être dû à ses présentations variées et au manque de connaissance de la nature de la maladie. la maladie. La conscience des « signaux d'alarme » évocateurs d'une amylose peut améliorer l'indice de suspicion clinique appropriée et permettre un diagnostic plus précoce de l'AC.

Diagnostic de l'AC :

Le diagnostic et la classification de l'AC nécessitent un indice élevé de suspicion clinique et une connaissance des indices cliniques évocateurs d'une AC. Cela va de l'ECG, de l'échocardiographie, du suivi des taches, des examens de laboratoire, de la scintigraphie osseuse et de l'IRM cardiaque.

ECG :

Bien que l'ECG puisse être normal même à des stades avancés de l'AC, il peut fournir des indices sur une infiltration amyloïde et étayer davantage le diagnostic en conjonction avec les résultats de l'imagerie. Le résultat typique est une tension QRS normale ou faible (<1 mV dans les dérivations précordiales et <0.5 mV dans les dérivations des extrémités) chez les patients présentant une hypertrophie du VG à l'échocardiographie. Ceci est plus fréquent dans AL-CA (45 %) mais moins fréquent dans ATTR-CA (23-31 %).

D'autres caractéristiques incluent un schéma de pseudo-infarctus avec des ondes Q ou une progression lente des ondes R dans les dérivations précordiales, un bloc auriculo-ventriculaire ou un bloc de branche. La fibrillation auriculaire est l'arythmie la plus courante avec un taux de rechute élevé.

Echocardiographie:

Mesures conventionnelles et fonction diastolique L'échocardiographie transthoracique est généralement la technique d'imagerie initiale pour évaluer les patients suspectés d'amylose cardiaque. Les résultats échocardiographiques typiques sont une augmentation de l'épaisseur de la paroi du ventricule gauche (VG) supérieure à 12 mm, accompagnée d'un épaississement supplémentaire du ventricule droit (VD), des valvules et du septum interauriculaire, et généralement d'un petit épanchement péricardique.

De plus, une dilatation bi-auriculaire est fréquemment observée en cas de dysfonctionnement diastolique sévère. L'aspect moucheté caractéristique du myocarde, appelé « granuleux scintillant », a été décrit chez des patients atteints d'amylose cardiaque et était auparavant considéré comme un facteur clé dans l'établissement du diagnostic.

Cependant, un scintillement granulaire peut également être présent dans d’autres causes d’hypertrophie du VG, ce qui entraîne une sensibilité plus faible que prévu pour identifier l’amylose cardiaque. De plus, les techniques d'imagerie harmonique des tissus et de traitement d'images peuvent altérer l'échogénicité myocardique et ainsi altérer la valeur diagnostique de cette caractéristique .

Généralement, les anomalies diastoliques du VG surviennent dès les premiers stades de l’amylose cardiaque. En revanche, la fraction d'éjection du VG reste généralement normale ou légèrement réduite jusqu'aux derniers stades de la maladie, malgré une diminution de la déformation longitudinale du myocarde. Malgré une fraction d'éjection préservée, le débit cardiaque est faible en raison d'une diminution des volumes ventriculaires.

À cet égard, la fraction de contraction myocardique, le rapport entre le volume systolique (VG) et le volume myocardique mesuré par échocardiographie en mode M, était prédictif de la mortalité chez les patients atteints d'amylose ATTRv, ATTRwt et AL.

Le rôle de la déformation myocardique échocardiographique (contrainte) Les modifications des dimensions et de la forme du myocarde au cours de la contraction et de la relaxation peuvent être caractérisées en évaluant la « contrainte » myocardique. La déformation est une mesure de déformation régionale ou globale, issue de la physique et qui peut être appliquée au cœur pour mesurer le raccourcissement, l'épaississement et l'allongement régionaux du myocarde. La déformation peut être évaluée quantitativement par échocardiographie à l'aide de l'imagerie de suivi des taches et a démontré un motif caractéristique avec une déformation nettement réduite au niveau moyen et basal et une déformation relativement préservée dans les segments apicaux. Ce modèle est appelé « épargne apicale » et convient bien pour différencier ces patients des autres causes d'hypertrophie du VG (13). Le schéma d’épargne apicale est facilement reconnaissable sur les cartes de contrainte myocardique polaire et est observé chez les patients atteints d’amylose cardiaque ATTR et AL.

De plus, dans plusieurs études cliniques antérieures, il a été démontré que la souche myocardique avait des implications pronostiques dans l'amylose, présentant une valeur supplémentaire par rapport aux marqueurs cliniques et biochimiques pour la stratification du risque des patients atteints d'amylose AL.

Tests en laboratoire:

Comme il n’existe aucun paramètre unique pour diagnostiquer l’ATTR-CA, l’objectif des tests de laboratoire chez les patients suspectés d’AC est principalement de rechercher des marqueurs de la maladie plasmocytaire provoquant l’amylose AL. Ceux-ci incluent des immunoglobulines sériques à chaînes légères libres élevées, un rapport pathologique/chaîne légère libre et une gammapathie monoclonale dans l'immunofixation sérique et urinaire avec une sensibilité rapportée > 95 % pour la détection de l'amylose AL.

L’analyse des protéines urinaires peut également être utile pour diagnostiquer l’amylose cardiaque et différencier le type.

Scintigraphie par traceur osseux :

L'absorption cardiaque des dérivés du 99mTc-phosphate a été démontrée pour la première fois dans les années 1980 comme une découverte accidentelle chez des patients atteints d'ATTR-CA subissant une scintigraphie pour une maladie osseuse métastatique. En 2005, une petite étude a démontré la valeur diagnostique de l'acide 99mTc-3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylique (99mTc-DPD) pour l'ATTR-CA.

Depuis lors, plusieurs études ont rapporté la haute sensibilité de la scintigraphie au traceur osseux pour l'ATTR-CA avec une absorption légère ou absente du traceur dans l'AL-CA, attribuée peut-être à une teneur plus élevée en calcium dans les dépôts amyloïdes de l'ATTR.

Ces résultats ont été récemment validés dans un essai multicentrique à grande échelle, qui a montré une grande précision diagnostique de la scintigraphie au 99mTc-phosphate pour la détection non invasive de l'ATTR-CA.

L'échelle visuelle qualitative de Perugini compare la captation cardiaque à la captation osseuse des côtes et inclut le grade 0 = aucune captation, le grade 1 = captation légère, inférieure à la côte (moins que l'os pour le 99mTc-DPD), le grade 2 = captation modérée, égale à la côte, grade 3 = fixation sévère, supérieure à la côte.

En résumé, une analyse démontrant une absorption de grade 2 ou 3 selon l'échelle visuelle de Perugini combinée à une analyse sérique et urinaire négative pour les chaînes légères libres élevées et la gammapathie monoclonale a démontré une sensibilité de 99 %, une valeur prédictive positive de 100 % et une spécificité de 100 % pour ATTR-CA. .

Résonance magnétique cardiaque (CMR) :

Mesures Ciné Conventionnelles par CMR :

La CMR permet une imagerie non invasive des structures cardiaques avec une résolution spatiale élevée et un contraste sang-tissu intrinsèque. La polyvalence du CMR permet d'évaluer la fonction myocardique, la perfusion, la caractérisation des tissus par rehaussement tardif au gadolinium (LGE) et des techniques de cartographie, et, si nécessaire, la déformation myocardique à l'aide d'analyses de « déformation » au sein d'un seul examen, indépendamment de l'acoustique des patients. fenêtres et sans exposition aux radiations.

Les altérations morphologiques et fonctionnelles sont comparables aux résultats de l'échocardiographie. De plus, les études CMR ont mis en évidence des différences dans l'hypertrophie septale asymétrique dans l'amylose ATTR, imitant la cardiomyopathie hypertrophique par rapport à l'hypertrophie concentrique observée chez la plupart des patients atteints d'amylose AL.

Amélioration tardive du gadolinium :

Le gadolinium est un agent de contraste extracellulaire. Par conséquent, le gadolinium se distribue préférentiellement dans les zones d'augmentation du volume extracellulaire (ECV), comme dans le myocarde malade avec un espace extracellulaire élargi chez les patients atteints d'amylose cardiaque. En revanche, l’agent de contraste s’élimine rapidement dans le myocarde sain. Les images LGE sont généralement acquises environ 10 minutes après l’administration de l’agent de contraste. LGE permet une évaluation visuelle et, si nécessaire, quantitative de la charge amyloïde myocardique, bien que difficile dans les LGE globales diffuses avec des cas de maladie progressés. Plusieurs études ont déjà démontré la présence de LGE chez des patients atteints d'amylose cardiaque.

La sensibilité et la spécificité de la LGE par rapport à la biopsie endomyocardique pour le diagnostic de l'amylose cardiaque seraient respectivement de 86 % et 92 %, sur la base d'une méta-analyse récente.

Cartographie T1 native et volume extracellulaire (ECV) :

T1 natif Des mesures de la relaxation myocardique T1 avec des séquences de cartographie T1 sans contraste ont été utilisées pour détecter et quantifier l'expansion interstitielle due à la fibrose. Dans l’amylose cardiaque, la cartographie T1 native présentait des valeurs significativement plus élevées chez les patients que chez les sujets témoins. Dans la même direction, des élévations de T1 ont été notées chez les patients atteints d'amylose AL et ATTR, permettant une différenciation entre les deux sous-types d'amylose et la cardiomyopathie hypertrophique avec une grande précision. De plus, il a été démontré que les valeurs natives de T1 étaient liées aux marqueurs échocardiographiques fonctionnels de la fonction systolique et diastolique du VG et augmentaient de manière significative même chez les patients asymptomatiques atteints d'amylose, étant ainsi potentiellement plus sensibles que la LGE.

Volume extracellulaire (ECV) En mesurant la valeur T1 du myocarde avant et après l'administration de gadolinium, l'ECV myocardique peut être quantifiée. Ce paramètre reflète la fraction du myocarde composée par l'espace extracellulaire, où les dépôts amyloïdes s'accumulent chez les patients atteints d'amylose cardiaque. L'ECV nécessite l'administration d'agents de contraste à base de gadolinium mais est moins sensible aux problèmes techniques que les séquences d'impulsions utilisées pour la cartographie T1 native. Comme le T1 natif, l'ECV a été largement validé dans l'amylose cardiaque, y compris des études dans lesquelles l'ECV a été étudiée en série pendant le traitement avec de nouveaux agents pharmacologiques dans l'amylose AL et ATTR. En raison de sa haute reproductibilité et de sa nature quantitative, l'utilisation de l'ECV a été proposée pour des études en série, surveillant la réponse aux thérapies chez les patients atteints d'amylose cardiaque. De plus, l'ECV a été validée par rapport à l'histologie, présentant une corrélation étroite avec la charge amyloïde histologique et a été associée de manière indépendante aux résultats pour les patients.

Dans l’amylose ATTR, l’ECV était, contrairement aux valeurs natives de T1, associée de manière indépendante à la mortalité après ajustement en fonction de l’âge, des marqueurs biochimiques et fonctionnels et du LGE. Cela met en évidence la robustesse de ce marqueur qui a été récemment confirmée dans une méta-analyse par une comparaison systématique de l’ECV par rapport au T1 natif dans les cohortes de patients atteints d’amylose AL et ATTR. Résumant la pertinence du T1 natif et de l'ECV, les deux marqueurs ont des implications diagnostiques et pronostiques solides et doivent être pris en compte avec les paramètres cliniques, de laboratoire et d'autres paramètres d'imagerie lors du bilan diagnostique des patients suspectés d'amylose cardiaque.

résultats principaux :

  • Validation de différentes modalités diagnostiques dans la détection de l'amylose cardiaque chez les patients présentant des « drapeaux rouges »
    • Détecter le rendement diagnostique des différentes modalités diagnostiques pour la détection de l'amylose cardiaque et les comparer.
  • Baseline

résultats secondaires :

  • je. Identification du pourcentage de patients qui auront un diagnostic final confirmé d'amylose cardiaque parmi tous les patients inclus avec des « drapeaux rouges ».
    Baseline

Critère d'intégration:

• Âges éligibles : 18 ans et plus
• Sexes admissibles : tous
Critère d'intégration:

Les « drapeaux rouges » incluent l'un des éléments suivants :

« Drapeaux rouges » cliniques :

Syndrome du canal carpien bilatéral (30).
"Signe Popeye", rupture du tendon de la tête longue du biceps.
Sténose du canal rachidien lombaire associée au syndrome du canal carpien unilatéral (31).

Échocardiographie/imagerie « drapeaux rouges »

Épaisseur de la paroi du VG ≥ 12 mm et insuffisance cardiaque chez les hommes > 60 ans/femmes > 70 ans.
Épaisseur de paroi VG ≥ 12 mm et bloc AV ou stimulateur cardiaque.
Phénotype infiltrant (hypertrophie biventriculaire, épaississement des valvules cardiaques, épanchement péricardique, épaississement de la cloison interauriculaire).
Épaisseur de paroi BT ≥ 12 mm et basse tension sur ECG.
Sténose aortique paradoxale à faible débit/à faible gradient.

critère d'exclusion: Critères:

- 1. Patiente qui refuse de donner son consentement aux investigations suivantes. 2. Les patients présentant une contre-indication à subir une CMR ou une scintigraphie osseuse seront exclus, par exemple, dispositifs cardiaques implantables non compatibles, claustrophobe, insuffisance rénale sévère.

3. Patiente avec un diagnostic établi d'une autre maladie cardiaque infiltrante.

emplacements des centres d'essai :

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